我国的城镇职工基本医疗保险启动已五年了，在云南医保卡现在已经成了医保患者就诊的身份证，在参保人员日常就诊的使用中获得了巨大的成功，但在医保中心、医院、患者三者的全面考虑方面仍有一些缺点，未能最大限度地发挥出医保IC 卡在患者就诊过程中的医疗信用卡功能。本文根据我们在日常工作中一些实践经验及思考，提出，因医保IC 卡具有“信用卡”的特点，又有“门诊一卡通”的功能。因此，通过启用医保卡的信用卡功能，使医保患者在就医过程中，不必再到收费处去排队交费，从而有效地简化患者的就医流程，这样就能很好地简少医院门诊中的“三长一短”现象，提高患者对医院的满意度。
三长一短：指交费反复排队长、就诊排队长、取药排队长；医生看病时间短。
现在，各大医院的信息化建设中，有许多的医院已提出建立医院的“门诊一卡通”工程，由医院给患者发卡，据报到，有的大医院已经给患者制卡发卡五十万张以上。这个数量超过了我市十家医保中心发卡的总数。如第三军医大学西南医院。
我们也认真了解了各家医院的门诊一卡通模式，并做了分类比较，我们认为，现在各家医院的一卡通模式基本可以划分为以下几类，如表1。
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一般门诊患者的看病过程：
1、挂号；2、到门诊医生处就诊；3、医生开X 光检查；4、患者到放射科划价；5、患者到门诊收费处排队交费；6、医生看过X 检查结果后， 认为患者需进一步做CT 检查；7、患者又到门诊收费处排队交费；8、医生看完CT 结果后给病人开针药处方；9、患者再次到门诊收费处排队交费；10、患者取药，到输液室打针。这是一个非常简单的就诊过程，通常情况要比这个复杂。在这一过程中，我们看到，患者要一次到放射科排队划价，三次到门诊收费处排队交费。如果实现医保卡的“信用卡”功能后这个过程可简化如下：
1、用医保IC 卡挂号；2、到门诊医生处就诊；3、医生开X 光检查；4、医生看过X 检查结果后，认为患者需进一步做CT 检查；5、医生看完CT 结果后给病人开针药处方；6、患者到输液室打针；7、患者离开医院前到门诊收费处刷卡结帐、取药回家。
上述过程可图示如图1。
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整个就医过程只有在病人离开时需要病人到门诊收费处排队结算一次，大大简化了就医流程，方便了病人，简轻了医院门诊的接诊压力。但也许有人会问，你如何保证病人不会在中途欠费跑掉？他把病看完了就不来结算，怎么办？ 你怎样知道病人这次就诊过程中发生了那些费用？ 是否超过了病人的承受能力？ 等等。这些问题就是本文所要讨论的关键所在。方案的实施方法：
1) 患者刷卡挂号时，在IC 卡中把卡上写上就诊状态，把患者IC 卡置为在院状态， 并在数据库中记录患者的就诊登记信息，（我市的医保程序中，对住院患者已做了这些处理，门诊患者未用卡挂号）
2) 被医院写为在院状态的IC 卡就不可以到任何其它机构消费看病，且其它任何机构不能把这一封锁解除， 必须到挂号的医院结算后方能解除封锁。非正常结算解封需要提供医院自己设定的密码（这一功能还没有）。
3) 医院把病人的挂号登记信息上传到医保中心，等病人结完帐后把这条信息更新为已结算。如果任何一个IC 卡号有未结算的就诊登记信息，不允许补办医保卡，也不允许修改卡上的住院状态。有了上述三点规定后，我们认为，基本可以保证，每一个门诊病人都不会欠费中途逃跑，除非他想退保。当然，现实生活中也有想退保的人，因此只靠上述三点仍有风险。接下来我们介绍，在医院HIS 系统中做如下限制：
1) 在医院HIS 程序中把参保人员的人员类别重新做一下分类，无退保风险的、有退保风险的、信用不良的等等。可以针对不同的人群设定不同的欠费限额，信用好的可以多欠点费，信用不良的不允许欠费，仅许按IC 卡中帐户余额看病，如果余额不足仍需先交费再看病。即使信用好，也要设定欠费的最高限额。病人刷卡挂号后，在数据库中记录病人的帐户余额，人员类别等信息。也可以统一的设定一个欠费限限额，这样控制起来简单一点，我院平均诊次费用是130 元，因此，设定了一个统一的欠费限额是500 元。如果本次患者看病费用已达500 元时，他需要先结清这些费用才能继续看病。
2) 在各就诊环节增设计算机，如医生工作站、医技工作站，在给患者下医嘱或执行医嘱的时候给患者记费，这一点可参考住院患者记费办法，同时监视患者的账户余额，在HIS 程序中让程序自动根据人员类别设定欠费停止线，达到欠费停止线后，就无法继续给患者欠费诊治。各种检查、治疗申请单通过计算机网络传输，大大提高接诊患者的能力。
有上述两点保证后，就可放心的使用简化后的流程给患者看病，这样就可实现方便病人和医院的目的。
综上所述：门诊就诊过程之所以复杂，是因为每一步的诊治都要先交费，然后才能治疗，医院这样做也是不得已而为之，因为患者欠费、逃费的事太多了。如果能够找到一种恰当的患者信用担保方式，即可大大简化这一流程。充分发挥医保IC 卡的信用卡功能后，就可达到这一目的。按照这一简化的流程，我们认为，每位医保患者每次就诊中平均可减少两次排队交费的时间，省时一个小时左右，就我们玉溪市人民医院来看，每天1500 个门诊病人，其中40%为医保病人，即600 人，即可为社会节省600 个小时的时间，一年垒计下来将是一个巨大的数字，其社会效益是十分可观的。对医院来说减轻了窗口部门的压力，改善了就医环境，提高了病人对医院的满意率。更重要的是，患者的病痛可以得到及时有效的治疗。
（文/玉溪市人民医院计算机中心，叶承东，杨发军）
